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一个抗癌金融女的理赔实录:如何正确和保险公司“撕逼”?

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发表于 2020-3-19 16:12:50 | 显示全部楼层 |阅读模式
九尾君 九尾多保





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已经过去的2月,是疫情的高峰月。许多人宅在家里,天天关注疫情,却错过了一个重要的节日——2月4日【世界癌症日】。


其实,对于人们来说,病毒性肺炎只是一时的灾难。而癌症,才是收割生命的长期“梦魇”。


最新癌症报告显示:2015年全国癌症新增确诊约392.9万人,死亡约233.8万人。


而且,癌症的治疗费用国家可不会买单.....


这个时候,配备的商业医疗险和重疾险就派上用场了。


但买了保险,还不一定能顺利获赔。


01

确诊滤泡性淋巴瘤


这次拒赔案例的主人公是一名金融女,普通上班族,大家可以叫她柱子哥。


事情经过如下:


2018年10月,在公司组织的一次体检中,柱子哥被发现淋巴结肿大。经增强CT、淋巴结活检等检查,最终确诊滤泡性淋巴瘤4期


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(点击查看大图)


滤泡性淋巴瘤虽然是一种惰性癌症,发展比较缓慢。但是从淋巴瘤分期来看,4期意味着已经伴有远处部位的侵犯,是最严重的一种情况。


柱子哥的状况,如果进行一线治疗,低配版也要10万左右才能搞定;二线治疗配合进口药、自费药,月度花费在4万元以上……


如果病情能控制住还好说,但要是发生转化或短期复发,两年内的经济压力将会非常大。


“缺钱”,成了柱子哥绕不开的坎儿。


02

那些“坑爹保单”


好在柱子哥有身上其实有不少保单,其中有爸妈给买的,也有自己买的。


但是,柱子哥的母亲给她买的保险竟然是【分红型寿险】,而且保额才5万。


说白了,这种保险只有发生身故或者全残才赔。虽然每年的分红会计入保额,但是数额并不固定,增加的额度通常只是杯水车薪。


unknow

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更令人崩溃的是,产品附带的重疾给付险,保额只有1万。


每年交着几千块的保费,换来的却是这样的保障......


03

惨遭保险公司拒赔


幸好,柱子哥还有自己买的一份重疾险。


2018年2月她用公司发的年终奖给自己买了一份当期网销产品中性价比较高的重疾险。


于是,柱子哥准备好全部的理赔资料,正式向保险公司报案。


然而,事情并没有想象的那么顺利......


大约在一个月后,该保险公司派了一名核赔人员约见柱子哥,当面指出她涉嫌违规投保(带病投保),根据保险法第16条将予以拒赔。


保险公司主要给出了两点证据:


第一,查到她2014年8月在肿瘤医院做过乳腺B超,检查结果违反健康告知(是一个已切除的乳腺结节)。


第二,查到她今年4月份就断了社保,没有收入,有较大骗保动机。(实际上是换了公司缴纳社保。


04

据理力争,获得赔付


柱子哥认为,她并不存在保险公司所说的“违规投保”的情况。保险公司的拒赔理由,并不成立。


在理清思路后,她迅速建立了证据链(医疗记录、投保截图等)。并在了解了相关法律和案例后,向保险公司对接人员不卑不亢地表明了不怕打官司的态度。


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在历时了3个月、5次电话谈判后,保险公司最终表示可以通融赔付,给予柱子哥70%保额的赔偿。


通融赔付,是指保险公司认为不应当赔或者可以不赔,但是出于人道主义或者自身利益考虑,予以全额或者一定比例赔付的一种行为。


出于一些考虑,柱子哥接受了这个结果:如果走法律诉讼程序,时间成本太高,没个一两年可能都解决不了,耽误病情不说,也费时费力。


权衡之下,把70%的保额拿到手,更加划算。


至此,理赔结束、合同解除。


九尾君小结


柱子哥的理赔案例带给我们不少的启示,九尾君也在这里分享一些自己的看法。


表面上,保司拒赔,是因为柱子哥违规投保。实际上,这不是根本原因。


柱子哥之所以被查了个底朝天,是因为投保不到一年,就发生了保险事故。而等待期后没多久就出险的客户,一直是保险公司的重点怀疑(骗保)对象。


这才是深层次的原因。


假设柱子哥是在投保两年后、五年后甚至八年后才出险,保司是不会因为一些细枝末节的小事,刻意为难的。


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根据“谁主张,谁举证”的原则,保司既然拒赔,就要说明理由,并列举证据。等待期后没多久就出险,显然不能作为“呈堂证供”。


保司口头提出的证据主要有两条:其一是被保人社保断缴,没有收入,有骗保的嫌疑。


这一点,九尾君认为是“欲加之罪”。首先,截至目前,没有任何一款重疾险,是把“社保不能断缴”作为投保要求的。


其次,骗保纯碎是单方猜测,保司未能提供完整的证据链。


所以,以此为由拒赔,是荒唐的。


其二,柱子哥患过乳腺结节,且经手术切除。保司认为柱子哥未告知结节情况,属于带病投保。


虽然不知道柱子哥买的是什么产品,但是“结节”几乎是所有重疾险的健告常规项目。即便是早年切除且获良性结论的结节,也要如实告知。


基于这一点,我们可以大胆推测,柱子哥确实存在带病投保的问题。


那么严格来说,保险公司拒赔,是没有什么毛病的。


然而,在现实情况中,对带病投保案例的理赔,保司不会“一刀切”。在理赔实操和司法实践案例中,最终是否赔付,关键在于隐瞒项对保险事故的发生是否有直接影响。


按照正常人的认知,乳腺结节切除后,通常会进行病理活检。柱子哥的病理活检是良性的,这一点毋庸置疑,否则,就成了带癌投保,保险公司没有理由“通融赔付”。


到这里,事情的脉络大概清晰了:柱子哥投保确有不规范之处:未如实告知已切除且获良性结论的乳腺结节。但是这和后来确诊的淋巴瘤并无直接关联。


多数保险公司其实不会对这样的小问题上纲上线,通常会选择正常赔付。


如果拒赔,大概率要走司法途径。而根据大量的司法判例,只要不是恶意骗保,此类案件几乎无一例外,判赔!


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所以,柱子哥的案例中,保司选择通融赔付,不见得是出于人道主义,而是明白走司法途径,法院大概率会做出对被保险人有利的结论。


此外,走司法诉讼,双方都要付出很大的时间成本。保司自不必说,柱子哥也是伤敌一千,自损八百。


能私下协商解决,当然最好。而70%保额的通融赔付,就是双方利益博弈的平衡点。


对于案例的讲解,就到此为止了。


最后,还是给大家强调一下:碰到保险拒赔,千万不要慌,大部分情况,其实是可以据理力争的。


unknow

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另外,就像柱子哥自己说的:绝大多数保险公司都是正规的,平均获赔率在98%以上。像这样的拒赔案例,其实很少见。


还有最重要的一点:虽然大陆的监管和法律,都倾向于维护被保险人利益,但是,我们千万不能因此忽视健康告知。


只要规范投保,就决不会成为那个小概率的分子。










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