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保险纠纷案例:医院提供的病例有问题,保险公司可以因此拒赔吗?

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发表于 2020-3-19 16:13:12 | 显示全部楼层 |阅读模式
玲玲大大 金融小学问

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爱生活,爱自己

日常生活中,我们生病住院治疗后需要进行保险理赔都是必须要提供住院治疗的检查报告、住院入院记录、药品费用、诊断费用、病例等等。而在这个过程中,如果提供的治病资料有问题,特别是病例有问题,是否会影响保险理赔,保险公司会不会就此拒赔呢?今天小学问君就通过一个保险纠纷案例跟大家聊聊这个问题,希望大家以后一定要保管好自己的治病材料。

案件回顾:

2013.11.19

李亚新与新华人寿保险公司长春支公司签订祥和万家特享款两全保险合同及附加08特享款定期重大疾病保险合同,保险金额为10万元。依据重疾险保险条款约定,合同生效之日起一年后,初次发生重大疾病,被告应按照合同约定的保险金额即10万元给付保险金。

2015.2.16

李亚新与新华人寿长春支公司签订三份康健吉顺定期防癌疾病保险合同,保险金额分别为2万元、2万元和3万元。康健吉顺定期防癌疾病保险条款约定,合同生效之日起一年后,初次患本合同中所指的癌症,被告应按照合同约定的保险金额的五倍给付癌症确诊保险金,同时约定被告应自确诊癌症之日起按照实际住院天数给付癌症住院津贴保险金,每天的数额按照保险金额的1%计算。

2016.5.11

李亚新因病到吉林省肿瘤医院进行治疗,依据病历,李亚新认为其被诊断为右乳癌,新华人寿长春支公司认为“右乳癌CT2 NOMOMⅡa期”的诊断并不明确。李亚新认为其住院时间为10天,但新华人寿长春支公司主张其实际住院时间为9天。而且门诊手册中诊断日期为5月5日,但病理诊断5月6日才出来,病历当中有一项检查“乳腺钼钯摄片8×10英寸”对确诊癌症有重要意义,但对方并没有进行此项检查,因此拒绝赔偿。新华人寿长春支公司认为只有在李亚新能够对以上问题进行合理说明,或者配合进行检查的前提下,才重新启动原告的理赔程序,但至于是否理赔、理赔金额及理赔项目需报请总公司审定。

通过梳理这个案例的来龙去脉,我们可以看到这个案子,李亚新跟新华人寿最大的矛盾点就是双方在医院提供的病例材料无法达成一致。新华人寿认为李亚新的癌症诊断不明确,需要再去做一个检查来确诊,但是李亚新认为自己的检查结果已经足以明确诊断为癌症,不需要再做检查,保险公司应该理赔。

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由此,我们需要讨论的案件焦点是:医院病历瑕疵是否可以作为保险公司拒赔理由?

双方无法达成一致,最终诉诸公堂,我们接下来看看法院对这起案件如何审判的。

人民法院审判过程:

1、李亚新对于自己的诉讼主张,提供了合理合法的证据,即其与新华人寿长春支公司签订的四份保险合同是双方的真实意思表示,且不违反相关法律、行政法规的强制性规定,属于合法有效的。

2、李亚新在庭审中提供的病历能够证明其患右乳癌的事实,新华人寿公司虽基于病历中瑕疵提出其未患病的抗辩,但未对此提供相应证据,且李亚新提供的该医院证明对病历中的书写瑕疵作出了合理解释,故法院对被告的该项抗辩,不予支持。

3、李亚新主张的癌症住院津贴法院予以支持,但根据原告李亚新提供的病例记载,实际住院天数应为9天,李亚新主张住院天数为10天,没有事实依据,法院不予支持。

人民法院依照《中华人民共和国合同法》第六条、第六十条,《中华人民共和国保险法》第十四条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定,判决如下:

新华人寿长春支公司需要给付李亚新重大疾病保险金1万元、癌症确诊保险金35万元、癌症住院津贴保险金6300元。

本案处理重点主要在于对医疗机构病历瑕疵效力的认定。在司法实践中,法院对于医疗机构病历的瑕疵,应当根据是否与案件争议事实有关联、是否对全卷病历的真实性有直接影响等因素综合考虑,区分病历瑕疵属于形式性瑕疵还是实质性瑕疵。

具体到本案中,新华人寿长春支公司因病历中诊断的表述不明确,以及门诊手册中诊断的日期与病理诊断的日期不一致等瑕疵而认为李亚新并未患病,拒绝赔偿。但法院认为这些瑕疵应属于形式性瑕疵,属于医院内部对病历书写的管理存在漏洞,且经过医院出具证明,合理解释了上述瑕疵发生的原因。

而且经过法官的调查,结合全案证据材料,通过事实印证李亚新提供的医疗机构病历可以证明其患右乳癌的事实。不能因为病历中的形式性瑕疵而否定整份病历材料的真实有效性。

综上,通过上面这个案例,虽然李亚新胜诉了,新华人寿需要赔付保险金,但是双方也就这件事浪费了很多的人力、物力、财力,为了避免这样的事情,作为保险消费者,一定要吸取教训,以后在治病过程中就医院的治病材料一定要更加明确,要结合保险合同的规定提供相应材料。另外,保险公司在保险投保、理赔过程中是出于有利的主导地位,应该要积极配合协助客户理赔,而不是利用信息差拒赔,制造理赔困难。

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